LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN
PADA SISTEM CARDIOVASKULAR
“CONGESTIVE
HEART FAILURE”
A. Definisi
1.
Congestive Heart
Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam
memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen
secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna
menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau
mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah
untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu
memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan
air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ
tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien
menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).
2.
Gagal jantung
kongestif (CHF) adalah
suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung
tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara
abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007).
3.
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau
fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa
darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Darmojo,
2004 cit Ardini 2007).
B.
Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti
(2010) etiologi gagal jantung kongestif
(CHF) dikelompokan
berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
1.
Faktor eksterna (dari
luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/ berat.
2.
Faktor interna (dari
dalam jantung)
a.
Disfungsi katup:
Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD), stenosis mitral,
dan insufisiensi mitral.
b.
Disritmia: atrial
fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c.
Kerusakan miokard:
kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d.
Infeksi: endokarditis
bacterial sub-akut
C.
Anatomi
Fisiologi
Jantung adalah
organ berotot dengan empat ruang yang terletak dirongga
dada, dibawah perlindungan tulang iga, sedikit kesebelah kiri sternum. Jantung
terdapat didalam sebuah kantung longgar berisi cairan yang disebut pericardium.
1.
Bentuk Jantung
Bentuk
jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul
(pangkal jantung) dan disebut juga basis kordis. Disebelah bawah agak
runcing yang disebut apeks kordis.
2.
Letak
Didalam
rongga dada sebelah depan (kavum mediastrium anterior),
sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, diatas diagfragma dan pangkalnya
terdapat dibelakang kiri antara kota V dan VI dua jari
dibawah papila mamae pada tempet ini teraba adanya pukulan jantung
disebut iktus kordis.
3.
Ukuran
Ukuran jantung + sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira –
kira 250 – 300 gr.
4.
Lapisan
Adapun lapisan jantung terdiri atas :
a.
Endokardium
Endokardium merupakan lapisan jantung yang terdapat disebelah
dalam sekali yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lendir yang
melapisi permukaan rongga jantung.
b.
Miokardium
Miokardium merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot –
otot jantung, otot jantung ini membentuk bundalan – bundalan otot
yaitu:
1)
Bundalan otot atria, yang terdapat
dibagian kiri / kanan dan basis kordis yang membentuk serambi / aurikula
kordis.
2)
Bundalan otot ventrikuler, yang
membentuk bilik jantung yang
dimulai dari cincin atrio ventrikuler sampai diapik jantung.
3)
Bundaran otot atrio ventrikuler, yaitu
merupakan dinding pemisah
antara serambi dan bilik jantung.
c.
Perikardium
Perikardium merupakan lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput
pembungkus, terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan parietal dan viseral yaitu
bertemu dipangkal jantung membentuk kantung jantung. Antara dua lapisan jantung
ini terdapat lendir sebagai pelicin untuk menjaga agar pergeseran antara
perikardium pleura tidak menimbulkan gangguan terhadap jantung. Jantung di
persyarafi oleh nervus simpatikus / nervus akselerantis, untuk menggiatkan
kerja jantung dan nervus para simpatikus, khususnya cabang dari nervus vagus
yang bekerja memperlambat kerja jantung.
5.
Pergerakan jantung
Jantung
dapat bergerak yaitu mengembang dan menguncup disebabkan karena adanya
rangsangan yang berasal dari susunan syaraf otonom. Rangsangan ini diterima
oleh jantung pada simpul syaraf yang terdapat pada atrium dekstra dekat
masuknya vena kava yang disebut nodus sino atrial ( sinus knop simpul keith
flak). Dari sisi rangsangan akan diteruskan kedinding atrium dan juga kebagian
septum kordis oleh nodus atrio ventrikular atau simpul tawaran melalui berkas
wenkebach. Dari simpul tewara rangsangan akan melalui bundel atrio ventrikuler (berkas
his) dan pada bagian cincin yaitu terdapat antar atrium dan
ventrikel yang disebut anulas fibrosus, rangsangan akan terhenti kira – kira
1/10 detik. Seterusnya rangsangan tersebut akan diteruskan kebagian apeks
kordis dan melalui berkas purkinya di sebarkan ke seluruh dinding ventrikel dengan
demikian jantung berkontrksi. Dalam berkerja jantung mempunyai tiga periode :
a)
Periode konstriksi (periode distol).
Suatu keadaan dimana jantung bagian ventrikel dalam keadaan mengatup. Katup
bikus dan trukuspidalis dalam keadaan tertutup valvula seminularis aorta dan valvula
semilunaris arteri pulmonalis terbuka, sehingga darah dari ventrikel dekstra
mengalir ke arteri pulmonalis masuk keparu – paru kiri dan kanan, sedangkan
darah dari ventrikel sinistra mengalir ke aorta kemudian diedarkan keseluruh
tubuh.
b)
Periode dilatasi (periode diastol).
Suatu keadaan dimana jantung mengambang. Katup bikus dan triskupidalis terbuka,
sehingga darah dari atrium sinistra masuk ventrikel sinistra dan darah dari
atrium dekstra masuk ke ventrikel dekstra. Selanjutnya darah yang ada paru –
paru kiri dan kanan melalui vena pulmonalis masuk keatrium sinistra dan darah
dari seluruh tubuh melalui vena kava masuk keatrium dekstra.
c)
Periode istirahat. Yaitu waktu antara
periode konstriksi dan dilatasi dimana jantung berhenti kira – kira 1/10 detik.
Pada waktu beristirahat jantung akan menguncup sebanyak 70 – 80 kali / menit. Pada
tiap – tiap kontraksi jantung akan memindahkkan darah ke
aorta sebanyak 60 – 70 cc. Kalau kita bekerja maka jantung akan lebih cepat berkontraksi sehingga
darah lebih banyak dialirkan keseluruhan tubuh. Kerja jantung dapat diketahui
dengan jalan memeriksa perjalan darah dalam arteri, oleh karena dinding arteri akan
mengembangkan jika ke dalamnya mengalir gelombang darah. Gelombang darah ini
menimbulkan denyutnya pada arteri. Sesuai dengan kuncupnya jantung yang disebut
denyut nadi atau pulse. Baik buruknya dan teratur tidaknya denyut nadi
tergantung dari kembang kempisnya jantung.
6.
Siklus
Jantung
Pembuluh darah pada peredaran darah
kecil, terdiri atas :
a.
Arteri
pulmonalis, merupakan pembuluh darah yang keluar dari ventrikel dekstra menuju
keparu – paru. Mempunyai dua cabang yaitu dekstra dan sinestra untuk paru –
paru kanan dan kiri yang banyak mengandung CO2 di dalam darahnya.
b.
Vena
pulmonalis, merupakan vena pendek yang membawa darah dari paru – paru masuk ke
jantung bagian atrium sinistra. Di dalam berisi dalam yang banyak mengandung
O2. Pembuluh darah pada peredaran darah besar, yaitu ; aorta, merupakan
pembuluh darah arteri yang besar yang keluar dari jantung bagian vantrikel sinistra
melalui aorta asendens lalu membelok ke belakang
melalui radiks pulmonolis sinistra, turun sepanjang kolumna .
c.
vertebralis
menembus diafragma lalu menurun ke bagian perut.
Jalannya arteri terbagi atas tiga
bagian
a)
Aorta
asendens, aorta yang naik ke atas dengan panjangnya + 5 cm,
b)
cabangnya
arteri koronaria masuk ke jantung.
c)
Arkus
aurta, yaitu bagian aorta yang melengkung arah kekiri, di depan trakea sedikit
ke bawah sampai vena torakalis IV. Cabang – cabangnya : Arteri brakia sefalika
atau arteri anomina, Arteri
subklavia sinistra dan arteri karotis komunis sinistra.
d)
Aorta
desendens, bagian aorta yang menurun mulai dari vertebra
torakalis IV sampai vetebra lumbalis IV.
7.
Bunyi
Jantung
Bunyi
jantung terdengar dua macam suara yaitu bunyi ritma disebabkan menutupnya katup
atrio ventrikel dan bunyi kedua karena menutupnya katup aorta dan arteri
pulmonar setelah kontraksi dari ventrikel. Bunyi pertama panjang yang kedua
pendek dan tajam.
8.
Daya
Pompa Jantung Dalam keadaan istirahat jantung beredar 70 kali/menit. Pada waktu
banyak pergerakan, kecepatan jantung dicapai 150 kali/menit dengan daya pompa
20 – 25 liter/menit. Setiap menit sejumlah volume darah yang tepat sama sekali
dialirkan dari vena ke jantung, apabila pengambalian dari vena tidak seimbang
dan vantrikel gagal mengimbanginya dengan daya pompa jantung jadi membengkak
berisi darah sehingga tekanan dalam vena naik dan dalam jangka waktu lama bisa
menjadi edema.
9.
Katup
– katup Pada Jantung Didalam jantung terdapat katup yang sangat penting artinya
dalam susunan peredaran darah dan pergerakan jantung manusia.
a.
Valvula
trikusvidalis, terdapat antara atrium dikstra dengan ventrikel dekstra yang
terdiri dari 3 katup.
b.
Valvula
bikuspidalis, terletak antara atrium sinistra dengan vantrikel sinistra yang
terdiri dari 2 katup.
c.
Valvula
semilunaris arteri pulmanalis, terletak antara ventrikel dekstra dengan arteri
polmunalis dimana darah mengalir menuju keparu – paru.
d.
Valvula
semilunaris aorta, terletak antara ventrikel sinistra dengan aorta dimana darah
mengalir menuju keseluruh tubuh.
D.
Manifestasi Klinik
a.
Gagal Jantung Kiri
1)
Kongesti pulmonal : dispnea
(sesak), batuk, krekels paru, kadar saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi
jantung, tambahan bunyi jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi
melalui auskultasi.
2)
Dispnea saat beraktifitas
(DOE), ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal (PND).
3)
Batuk kering dan tidak
berdahak diawal, lama kelamaan dapat
berubah menjadi batuk berdahak.
4)
Sputum berbusa, banyak dan
berwarna pink (berdarah).
5)
Perfusi jaringan yang tidak
memadai.
6)
Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering
berkemih dimalam hari).
7)
Dengan berkembangnya gagal
jantung akan timbul gejalagejala seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit
kepala, konfusi, gelisah, ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan
lembab.
8)
Takikardia, lemah, pulsasi
lemah, keletihan.
b.
Gagal Jantung Kanan
Kongestif jaringan perifer dan viscelar
menonjol, karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah
dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomondasikan semua darah yang secara
normal kembali dari sirkulasi vena.
1) Edema ekstremitas bawah
2) Distensi vena leher dan
escites
3) Hepatomegali dan nyeri
tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena dihepar
4) Anorexia dan mual
5) Kelemahan
E.
Klasifikasi CHF
Klasifikasi gagal jantung yang dikenal
adalah klasifikasi menurut New York Heart Association (NYHA) dengan melihat
pada tanda dan gejala sehari-hari yang dialami pasien dengan gagal jantung
terutama keluhan sesak napas ketika beraktivitas dalam beberapa tingkatan
(Mansjoer, 2001) yaitu :
a.
NYHA kelas I, para penderita
penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik serta tidak menunjukkan
gejala-gejala penyakit jantung seperti cepat lelah, sesak nafas atau
berdebar-debar, apabila melakukan kegiatan biasa.
a.
NYHA kelas II, penderita dengan
sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu
istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan
gejala-gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar,sesak nafas
atau nyeri dada.
b.
NYHA kelas III, penderita
penyakit dengan banyak pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh
apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan
biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti tersebut di
atas.
c.
NYHA kelas IV, penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik
apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang bertambah apabila mereka melakukan
kegiatan fisik meskipun sangat ringan.
F.
Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal.
Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO: Cardiac
output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x
Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah
fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf
simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung.
Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang
memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri
untuk mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup adalah
jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor,
yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling pada
jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding
langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut
jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang
terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut
jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan
ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan
yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole).
Jika terjadi gagal jantung,
tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada jantung dan secara
sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat penekanan
kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka
volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan
meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir
diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini
berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada
saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi peningkatan tekanan
diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium,
sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan
meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau
edema sistemik.
Penurunan cardiac
output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial atau
penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral.
Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium,
frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume darah sentral
yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi
ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu
sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan
kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan
penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat
memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf
simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi ini dirancang
untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini
sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Salah
satu efek penting penurunan cardiac output adalah
penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang
akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron
juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer
selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri
sebagaimana retensi sodium dan cairan.
A.
Penatalaksanaan
Menurut kosron (2012), penatalaksanaan pada CHF
meliputi:
1.
Glikosida jantung : meningkatkan
kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Efek yang
dihasilkan: peningkatan curah jantung, penuruna tekanan vena dan volume darah
dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.
2.
Terapi deuritic
diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Penggunaan
harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalenia.
3.
Terapi vasodilator :
Obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadasi tekanan terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel
dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat
diturunkan.
4.
B.
Pemeriksaan
Penunjamg
1.
Hitung sel darah
lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vera
2.
Hitung sel darah putih:
Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3.
Analisa gas darah (AGD):
menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik metabolik maupun
respiratorik.
4.
Fraksi lemak:
peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan resiko CAD dan
penurunan perfusi jaringan
5.
Serum katekolamin:
Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal
6.
Sedimentasi meningkat
akibat adanya inflamasi akut.
7.
Tes fungsi ginjal dan
hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi hepar atau ginjal
8.
Tiroid: menilai
peningkatan aktivitas tiroid
9.
Echocardiogram: menilai
senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung, hipertropi ventrikel
10.
Cardiac scan: menilai
underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan kemampuan kontraksi.
11.
Rontgen toraks: untuk
menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12.
Kateterisasi jantung:
Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13.
EKG: menilai hipertropi
atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia
PROSES KEPERAWATAN
1.
Pengkajian Primer
a.
Airways
1)
Sumbatan atau penumpukan
sekret
2)
Wheezing atau krekles
b.
Breathing
1)
Sesak dengan aktifitas
ringan atau istirahat
2)
RR lebih dari 24
kali/menit, irama ireguler dangkal
3)
Ronchi, krekles
4)
Ekspansi dada tidak
penuh
5)
Penggunaan otot bantu nafas
c.
Circulation
1)
Nadi lemah , tidak
teratur
2)
Takikardi
3)
TD meningkat / menurun
4)
Edema
5)
Gelisah
6)
Akral dingin
7)
Kulit pucat, sianosis
8)
Output urine menurun
2.
Pengkajian Sekunder
a.
Riwayat
Keperawatan
1.
Keluhan
a.
Dada terasa berat
(seperti memakai baju ketat).
b.
Palpitasi atau
berdebar-debar.
c.
Paroxysmal Nocturnal
Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat beraktivitas, batuk (hemoptoe),
tidur harus pakai bantal lebih dari dua buah.
d.
Tidak nafsu makan, mual,
dan muntah.
e.
Letargi (kelesuan) atau
fatigue (kelelahan
f.
Insomnia
g.
Kaki bengkak dan berat
badan bertambah
h.
Jumlah urine menurun
i.
Serangan timbul
mendadak/ sering kambuh.
2.
Riwayat penyakit:
hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes melitus, bedah
jantung, dan disritmia.
3.
Riwayat diet: intake
gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4.
Riwayat pengobatan:
toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid, jumlah cairan
per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5.
Pola eliminasi orine:
oliguria, nokturia.
6.
Merokok: perokok, cara/
jumlah batang per hari, jangka waktu
7.
Postur, kegelisahan,
kecemasan
8.
Faktor predisposisi dan
presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan faktor pencetus
peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF.
3.
Pemeriksaan Fisik
1.
Evaluasi status jantung:
berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi aktivitas, nadi perifer, displace lateral
PMI/ iktus kordis, tekanan darah, mean arterial presure, bunyi
jantung, denyut jantung, pulsus alternans, Gallop’s, murmur.
2.
Respirasi: dispnea,
orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales, wheezing)
3.
Tampak pulsasi vena
jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks
4.
Evaluasi faktor stress:
menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang kronis
5.
Palpasi abdomen:
hepatomegali, splenomegali, asites
6.
Konjungtiva pucat,
sklera ikterik
7.
Capilary Refill Time
(CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna kulit pucat, dan
pitting edema.
B.
Diagnosa keperawatan
Diagnosa
keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap masalah kesehatan.
Diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada CHF menurut (Nurarif &
Kusuma 2015 ) adalah :
1.
Gangguan pertukaran gas
Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau
eliminasi karbondioksida pada membran alveolus kapiler
Penyebab : Perubahan membran alveolus-kapiler
Batasan karakteristik : Kriteria mayor :
a.
Subjektif : Dispnea
b.
Objektif :PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH
arteri meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan
Kriteria minor :
a.
Subjektif : Pusing, penglihatan kabur
b.
Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung,
pola nafas abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran menurun. Kondisi klinis
terkait : Gagal Jantung Kongestif
2.
Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : inspirasi dan/atau ekprasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat
Penyebab : hiperventilasi
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
a.
Subjektf : Dipsnea
b.
Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, pola nafas abnormal
Kriteria minor :
a.
Subjektif : Ortopnea
b.
Objektif : Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung,
diameter thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun,
kapasitas vital menurun, tekanan ekpirasi dan inspirasi menurun, ekskrusi dada
berubah.
Kondisi klinis terkait : Trauma Thorax
3.
Penurunan curah jantung
Definisi : ketidakadekuatan jantung memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
Penyebab : perubahan preload, perubahan afterload dan/atau
perubahan kontraktilitas
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
a.
Subjektif : Lelah
b.
Objektif : Edema, distensi vena jugularis, central venous
pressure (CVP) meningkat/,menurun
Kriteria minor :
a.
Subjektif : -
b.
Objektif : Murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary
artery wedge pressure (PAWP) menurun
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
4.
Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambatberintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab : agen pencedera fisiologis (mis: iskemia)
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
a.
Subjektif : Mengeluh nyeri
b.
Objektif : Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah,
frekuensi nadi meningkat, sulit tidur
Kriteria minor :
a.
Subjektif : -
b.
Objektif : Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu
makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri
sendiri, diaforesis. Kondisi klinis terkait : Cedera Traumatis
5.
Kelebihan volume cairan
Definisi : peningkatan retensi cairan isotonik
Penyebab : gangguan mekanisme regulasi
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
a.
Subjektif : Ortopnea, dispnea, efusi pleura
b.
Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan
meningkat dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP meningkat , refleks
hepatojugular (+)
Kriteria minor :
a.
Subjektif : -
b.
Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan,
hepatomegali, kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak dari output,
kongesti paru.
6.
Intoleransi aktivitas
Definisi : ketidakcukupan energi psikologis atau
fisiologis untukmenanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari
yang harus atau yang ingin dilanjutkan
Penyebab : ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
a.
Subjektif : menyatakan merasa letih, meyatakan merasa lemah
b.
Objektif : respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas,
Krieria minuor :
Subjektif : perubahan EKG yang mencerminkan aritmia,
perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
a.
Objektif : dyspnea
7.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme.
Penyebab: ketidakmampuan mencerna makanan, faktor
psikologis (mis: stress, keengganan untuk makan).
Batasan
karakteristik :
Kriteria mayaor :
a.
Subjektif : -
b.
Objektif : Berat badan menurun minimal 10 % dibawah rentang
ideal
Kriteria minor :
a.
Subjektif : Cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen,
nafsu makan menurun.
b.
Objektif : Bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot
menelan lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut
rontok berlebihan, diare.
8.
Ansietas
Definisi :
kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas
dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman.
Penyebab : kurang
terpapar informasi
Batasan
karakteristik :
Kriteria mayor :
a.
Subjektif : Merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat
dari kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi
b.
Objektif : Tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
Kriteria minor :
a.
Subjektif : Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi, merasa
tidak berdaya
b.
Objektif : Frekuensi napas dan nadi meningkat, tekanan darah
meningkat, diaforesis, tremor, muka tampak pucat, suara bergetar, kontak mata
buruk, sering berkemih, berorientasi pada masa lalu Kondisi klinis terkait :
Penyakit Akut
A.
Intervensi
|
DX Keperawatan |
Tujuan |
Intervensi |
|
1.
Gangguan pertukaran gas b/d perubahan memban alveolus –kapiler |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pertukaran gas
meningkat dengan kriteria hasil : 1.
Tanda-tanda virtal dalam rentang normal 2.
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat 3.
Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distres
pernafasan
|
1.
Monitor respirasi dan status O2
2.
Monitor pola nafas seperti : bradipnea, takipnea, kusmaul,
hiperventilasi 3.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 4.
Buka jalan nafas gunakan teknik chin lift, atau jaw thrust bila perlu 5.
Kolaborasi dengan dokter pemberian O2
|
|
2.
Ketidakefektifan pola nafas b/d |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas
meningkat dengan kriteria hasil ; 1.
Mendemontrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis atau dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah) 2.
Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasn dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal) 3.
Tanda-tanda vital dalam rentang normal |
1.
Monitor tanda-tanda vital 2.
Monitor respirasi dan status O2 3.
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 4.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 5.
Lakukan fisioterapi bila perlu 6.
Lakukan section pada mayo 7.
Bersihkan mulut, hidung, dan secret trakea 8.
Pertahankan jalan nafas yang paten 9.
Ajarkan cara batuk efektif 10. Kolaborasi dengan tenaga medis
pemberian fisioterapi bila perlu |
|
3.
Penurunan curah jantung |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan penurunan curah jantung dapat
teratasi dengan kriteria hasil : 1.
Tanda vital dalam rentang nrmal 2.
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 3.
Tidaka ada penurunan kesadaran
|
1.
Monitor status kardiovaskuler 2.
Monitor toleransi aktivitas pasien 3.
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 4.
Auskultasi pada kedua lengan dan bandingkan 5.
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 11. Kolaborasi dengan dokter |
|
4.
Nyeri akut b/d agen cidera fisiologis |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat teratasi dengan
kriteria hasil : 1.
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunak teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2.
Melaporkan bahwa nyri berkurang engan mengguanakan managemen nyeri 3.
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4.
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang |
1.
Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan 2.
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 3.
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan fktor presipitasi 4.
Berikan analgesik yang teat terutasa saat nyeri hebat 5.
Ajarkan tentan tekik non farmakologi 6.
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
|
|
5.
Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan ome cairan pasien
dalam rentang normal dengan kriteria hasil : 1.
Terbebas dari edema, efusi, anaskara 2.
Bunyi nafas bersih tidak ada dyspneu, ortopnea 3.
Terbebas dari distensi vena jugularis 4.
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal 5.
Terbebas dari kelelahan kecemasan atau kebingungan |
1.
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAPdan PCWP 2.
Monitor vital sign 3.
Monitor hasil Hbyang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urine) 4.
Kaji lokasi dan luas edema 5.
Batasi masukan cairan, pada keadaan hiponatremi 6.
Tentukan riwayat jumlah danipe intake cairan dan eliminasi 7.
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan
(hipernatremi, terapi diuretik, kelaina renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati) 8.
Pasang urine kateter bila diperlukan 9.
Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebi muncul memburuk |
|
6.
Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan
keseimbangan oksigen |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan intoleransi aktivitas b/d
ketidakseimbanagn antara suplai dan kebutuhan oksigen dapat teratasi dengan
kriteria hasil : 1.
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah nadi, dan RR 2.
Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri 3.
Tanda-tanda vital normal 4.
Mampu berpindah dengan atau tanpa alat 5.
Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat 6.
Status kardiopulmonari adekuat |
1.
Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual 2.
Bantu klien untuk mengidentifikasikan aktivitas yang mampu dilakukan 3.
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial 4.
Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai 5.
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 6.
Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan
program terapi yang tepat |
|
7.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan untuk mencerna makanan |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk mencerna makanan dapat
terastasi dengan kriteria hasil : 1.
Adanya pningkatan berat badan ang sesuai tujuan 2.
Berat badan sesuai dengan tinggi badan 3.
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4.
Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 5.
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi |
1.
Kaji adanya alergi makan 2.
Monitor jumlah nutrisi dan jumlah kandungan kalori 3.
Monitor adanya mual muntah 4.
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi) 5.
Catat adanya edema hiperemik, hipertonik papila lidah 6.
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 7.
Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit yang tepat |
|
8.
Ansietas |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ansietas b/d perubhan dalam
status kesehtan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1.
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2.
Mengidentifikasi mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk mengontrol
cemas 3.
Vital sign dalam batas normal 4.
Potur tubuh ekspresi wajah bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukan berkurang kecemasan |
1.
Identifikasi tingkat kecemasan 2.
Bantu pasien menganal situasi yang menimbulkan kevcemasan 3.
Pahami pespektif pasien terhadap situasi stres 4.
Dorong keluarga untuk menemani psien 5.
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 6.
Kolaborasi dengan dokter pemberian obat untuk mnegurangi
kecemasan |
A.
Implementasi
Implementasi yang
merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dariasuhan diperkirakan dari asuha keperawatan dilakukan dan
diselesaikan (Wijayaningsih, 2013)
Implementasi
adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien
dari masalah status kesehatan yang dihadapike status kesehatan yang lebih baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994 dalam Potter
& Perry, 1997).
Untuk kesuksesan
dalam pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawtan harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal , dan keterampilan dalam melakukan
tindakan. Proses pelaksanaan implemetasi harus berpusat pada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi, dan kegiatan komunikasi (Kozier et al, 1995). Keperawatan
digunakan secara terus menerus ketika akan merencakan dan memberikan asuhan
keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam
merencanakan asuhan dengan mengobservasi respon pasien terhadap setiap tindakan
sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan. Pada saat melakukan
implementasi kkeperawatan harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan
yang dilihat dari diagnosa keperawatan. Dimana perawat membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang leih baik dan
meggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
B.
Evaluasi
Evaluasi
keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi
keperawatan, dan mengkaji ulang asuhan keperawatan, yang telah diberikan . Sedangkan
menurut Manurung (2011), evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus
menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan
abagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan
rencana keperawatan.
Tujuan
dilakukannya evaluasi adalah untukmenilai kemajuan kesehatan pasien, untuk
menilai apakah tujuan awal yang direncanakan sebelumnya sudah daat tercapai
atau belum. Dalam hal ini terlihat bahwa evaluasi dalam hal pernyataan perawat
menanyakan tentang kondisi pasien selama dirawat yang direspon sangatlah baik. Adapun terkait dengan pernyataan bahwa pasien
mengalami perubahan kesehatan yang lebih baik setelah dilakukan tindakan
keperawatan yang direspon akan menjadi bahan evaluasi bagi perawat (Fatmawi
dkk, 2017).
Daftar
Pustaka
Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi
Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr.
Kariadi Januari - Desember 2006. Semarang: UNDIP
Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung
Kongestif. Dimuat dalam http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/
Johnson, M.,et all. 2000. Nursing
Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta
Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Mc Closkey, C.J., Iet all.
1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA
2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan
Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika
Mansjoer Arif. 2001. Kapita Selekta
Kedokteran. Jakarta : FKUI.
Aspiani,RY. (2016). Buku Ajar Asuhan
Keperawatan Pada pasien Gangguan Kardiovaskuler : aplikasi nic&noc.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Nuraruf, A.,
& Kusuma, H. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa medis
(Jilid 2). mediaction Jogja.
https://www.google.co.id/books/edition/Buku_Ajar_Paru_2022/tG6dEAAAQBAJ?hl=id&gbpv=1&dq=bronkitis+adalah&pg=PA19&printsec=frontcover
0 Komentar